Diagnóstico diferencial y tratamiento del Duelo Patológico

Como referencia y con el fin de profundizar a continuación exponemos algunas de las características del duelo patológico:

1. Sensación de incredulidad respecto a la realidad de la muerte.

2. Enfado y amargura

3. Emociones dolorosas recurrentes con un intenso deseo y anhelo en relación con el fallecido.

4. Preocupación por pensamientos acerca del fallecido incluyendo a menudo pensamientos intrusivos estresantes relacionados con la muerte.

Son también frecuentes las conductas de evitación ante diferentes actividades o situaciones que evocan sentimientos dolorosos.

Para el tratamiento del duelo complicado se han propuesto diferentes procedimientos terapéuticos y una amplia gama de técnicas psicológicas específicas a utilizar en función del objetivo propuesto para cada persona en cada uno de los momentos por los que ésta va pasando o se ha detenido en su proceso de duelo; sin embargo existen pocos estudios dirigidos al tratamiento del duelo complicado ya que la gran mayoría se han centrado en validar la eficacia del tratamiento en el duelo normal.

Basándonos en algunos estudios de revisión se ha comprobado que los resultados e duelo normal son bastante pobres, no viéndose mejoras significativas en los pacientes, al menos en las variables medidas (aunque sí posibilitan un mayor bienestar a la persona, no logran moderar el impacto psicológico ni tampoco aceleran el proceso de duelo). La explicación a esto se repite: el duelo no es en sí una patología, y es imposible tomar un “atajo” para evitar el malestar, el sufrimiento y el impacto emocional que produce la pérdida.

Además de resaltar la existencia de limitaciones (heterogeneidad teórica, no explicación clara de los procedimientos, características de la muestra, medidas de evaluación de resultados...), se añade la escasez de estudios publicados y defectos metodológicos del diseño.

Estos trabajos de revisión concluyen que los esfuerzos de los terapeutas deberían ir dirigidos a desarrollar terapias bien estructuradas para el tratamiento del Duelo Complicado, ya que, a pesar de ser pocos los estudios publicados, estas intervenciones sí han podido demostrar su eficacia.

Tratamiento del duelo complicado. Propuesta de Catherine Shear, MD; Ellen Frank, PhD et al.

Los autores, partiendo de la consideración del duelo complicado como una entidad clínica específica y ante la evidencia de la falta de resultados en el tratamiento del mismo cuando se utilizan únicamente tratamientos para la depresión diseñan un tratamiento específico uniendo diferentes técnicas que han resultado eficaces en el tratamiento de otros trastornos con los que el duelo complicado comparte algunas características.

Este tratamiento llamado por los autores Tratamiento del Duelo Complicado (CGT, Complicated Grief Treatment) se inscribe dentro del marco teórico proporcionado por el modelo dual de afrontamiento de la pérdida.

Este modelo, inicialmente desarrollado para entender el afrontamiento tras la muerte de la pareja, es potencialmente aplicable a otras pérdidas, aunque todavía no ha sido sistemáticamente investigado.

Resumidamente puede decirse que en este modelo se incluyen los estresores asociados a la pérdida, como pueden ser el tener que realizar las tareas que hasta entonces hacía la persona fallecida (p.ej. aprender a cocinar o dirigir una empresa familiar), realizar cambios importantes por necesidad (p.ej. vender la propia casa, empezar o volver a trabajar) o el desarrollo de una nueva identidad (como el tener que pasar desde esposa/o a viuda/o o de padre/madre con hijo/a a padre/madre sin hijo/a), además de una multitud de sentimientos asociados con el afrontamiento de estas tareas, junto con las estrategias cognitivas involucradas en la aceptación de este evento vital como pueden ser rumiaciones acerca de las circunstancias de la muerte, mirar fotos del fallecido o imaginar cómo reaccionaría ante determinadas situaciones y, lo que claramente lo distingue de otros modelos, que es el proceso dinámico de oscilación entre ambos. Esta oscilación hace referencia a la alternancia entre el afrontamiento orientado a la pérdida y el orientado a la restauración.  En palabras de Neimeyer “un proceso que fluctúa entre el sentir y el hacer, en proporciones que dependen de cada persona y de la relación que se pierde.

En el modelo de tratamiento propuesto se han incluido técnicas de la terapia interpersonal que han demostrado ser de utilidad en el tratamiento de la depresión, ya que ambos trastornos comparten síntomas como la tristeza, reducción de la actividad social o la culpa. También se han incluido técnicas de la terapia cognitivo-conductual para la elaboración del trauma dada la existencia de síntomas similares a los aparecidos en el trastorno por estrés postraumático como la incredulidad, imágenes intrusivas y conductas de evitación, así como diferentes estrategias cognitivas para trabajar el estrés específico producido por la pérdida.

En un primer estudio y para valorar la eficacia del tratamiento, los autores se proponen los siguientes objetivos:

• Reducir la intensidad del duelo, es decir, del sufrimiento asociado a la pérdida.
  
• Facilitar y promover la capacidad de disfrutar de los buenos recuerdos del fallecido.
  
• Promover la recuperación y/o instauración de las relaciones con los otros.
  
• Apoyo para la reincorporación a la vida diaria. El tratamiento propuesto para el duelo complicado se realiza en aproximadamente 16 sesiones que se reparten entre 16 y 20 semanas y está estructurado en tres fases:

1. Una primera fase de introducción en la cual el terapeuta proporciona información acerca del duelo "normal" y el complicado y describe el modelo del procesamiento dual de afrontamiento de la pérdida que como se ha visto implica ambos procesos, el restablecimiento de una vida satisfactoria y la adaptación a la pérdida. Además de esto esta primera fase se centra también en las metas u objetivos vitales del paciente.
   
2. Una fase intermedia en la que el terapeuta incide en los procesos explicados en la primera fase.
   
3. Una fase de terminación que se centra en la revisión del progreso experimentado, planes de futuro y los sentimientos que despierta la finalización del tratamiento.

 Las técnicas utilizadas para el cumplimiento de los objetivos en las diferentes fases fueron, entre otras:

1. Exposición en imaginación y en vivo. En imaginación esta técnica permite re-experimentar el momento de la muerte, cómo sucedió todo, ayudando a afrontar pensamientos o vivencias que el paciente evita. La relación de los acontecimientos alrededor de la muerte se pedía que fuese narrado en presente, con los ojos cerrados y prestando atención a los sentimientos que ello evocaba, durante la narración el terapeuta ayuda al paciente a identificar los momentos de mayor impacto emocional. Este relato fue grabado, e incluía la escucha del mismo como forma de exposición en imaginación en el trabajo para casa. La exposición en vivo hace referencia a situaciones o conductas que también está evitando y que previamente a la exposición han sido también jerarquizadas en función de la ansiedad que producen en el paciente.
   
2. Conversación imaginaria con el fallecido. Se pedía a las personas que hablaran con el fallecido imaginando también la respuesta que este daría a sus palabras.
   
3. Completar unos cuestionarios de recuerdos. Primero focalizados en los recuerdos positivos y más tarde ir incluyendo también los negativos.
   
4. Definición de metas personales. Esta técnica, derivada de la terapia motivacional, consiste en animar al paciente a relatar cómo se vería o que haría si la pena y el dolor no fuesen tan intensos. Ayudar a identificar metas personales y discusión de planes concretos para conseguirlas.
   
5. Procedimientos de la terapia interpersonal utilizados básicamente para potenciar el establecimiento de una buena relación y proporcionar asistencia en la restauración de un funcionamiento interpersonal efectivo. Para ello la terapia interpersonal utiliza técnicas de resolución de problemas y entrenamiento en habilidades sociales fundamentalmente.
   

Como conclusiones de este estudio encontraron grandes diferencias, entre el pre y post tratamiento, lo que sugiere que el tratamiento es eficaz.

Posteriormente realizaron un segundo estudio en el que compararon el Tratamiento del Duelo Complicado (CGT.) desarrollado inicialmente, con la Terapia Interpersonal standart. Los autores concluyen que los resultados obtenidos son mejores con el CGT, en comparación con la Terapia Interpersonal, sin embargo también resaltan que la respuesta no es excesivamente alentadora (sólo responden al tratamiento el 51% de los casos) por lo que es necesario seguir investigando al respecto. Otro aspecto importante a destacar es que, este resultado sugiere, en consonancia con otros trabajos que el duelo complicado es un trastorno específico y necesita un tratamiento específico.

Además de este tratamiento que se presenta más estructurado existen diversas técnicas, desarrolladas dentro de diferentes marcos teóricos, que se utilizan en el tratamiento del duelo complicado en función del objetivo que nos planteemos en cada momento.

Como objetivos generales en el tratamiento del duelo podemos resaltar:

1. Descartar enfermedades físicas. Este punto es especialmente importante si la persona en duelo presenta el síntoma físico como queja principal.
   
2. Establecer el contrato y la alianza terapéutica. El paciente debe mostrar su acuerdo para revisar nuevamente su relación con el fallecido.
   
3. Ayudar a que la persona exprese sus sentimientos. Es importante poder expresar y reconocer por parte de la persona en duelo, la gran cantidad de sentimientos, tanto positivos como negativos, que una pérdida importante despierta.
   
4. Revivir recuerdos del fallecido y afrontar el afecto o la ausencia del mismo que éstos provocan.
   
5. Aumentar y reforzar las conductas adecuadas existentes, promover nuevas conductas adaptativas y reducir las no adecuadas que puedan interferir en la resolución del duelo.
   
6. Evaluar en que momento del proceso de duelo se encuentra detenido o presenta mayores dificultades, ya que en función del momento la tareas a realizar y los objetivos a cubrir por la terapia serán diferentes.
   
7. Explorar y desactivar objetos de vinculación. En ocasiones un recuerdo del fallecido adquiere tintes casi mágicos haciéndose indispensable en la vida del paciente. Es importante distinguir cuando se trata de un simple recuerdo y cuando se trata de un objeto del que se hace necesario desvincularse para poder continuar el proceso.
   
8. Reconocer la finalidad de la pérdida. Se trata de ayudar a reconocer que la muerte supone un fin en la relación que se mantenía; que la persona que se fue no va a volver.
   
9. Tratar la fantasía de acabar el duelo y ayudar al paciente a decir un adiós final. Facilitar a que la persona pueda despedirse del fallecido, ayudando a entender al doliente que decir adiós no supone olvidar al fallecido sino redituarlo; de modo que la persona pueda continuar con su vida De las técnicas utilizadas para el tratamiento del duelo podemos destacar :

a) Herramientas útiles para cualquier ayuda psicológica aplicables también al duelo complicado.

1. Actitud no verbal (la mirada, los gestos..)
   
2. Facilitaciones como pueden ser el silencio empático, preguntas facilitadoras, parafrasear…
   
3. Preguntas abiertas, cerradas, menú de sugerencias
   
4. Señalamientos de cogniciones, de esquemas cognitivos, de sentimientos
   
5. Resúmenes o síntesis
   
6. Interpretaciones de los sentimientos e ideas del consultante, de la relación…
   
7. Trabajo para casa
   

b) Técnicas específicas dirigidas a objetivos más concretos en el tratamiento del duelo complicado.

1. Técnicas de reestructuración cognitiva. Estas técnicas son de gran en el tratamiento de diversas distorsiones cognitivas relativamente frecuentes en algunos tipos de duelos complicados como son: el principio del todo o nada, la generalización excesiva, la abstracción selectiva o la personalización entre otros.
   
2. La técnica guestáltica de “la silla vacía” (contraindicada en pacientes esquizofrénicos o con trastorno límite de la personalidad). Es útil para explorar los sentimientos hacia el fallecido y la relación mantenida con el mismo.
   
3. Psicodrama. El paciente es estimulado a representar su rol y el del fallecido.
   
4. Técnicas de resolución de problemas. Especialmente útiles cuando la persona en tratamiento no está acostumbrado a tomar decisiones en solitario.
   
5. Conversación con fotos. Generalmente se utilizan las fotografías para estimular recuerdos y emociones. Inicialmente conviene estimular los recuerdos positivos, para más adelante poder ir introduciendo los más ambivalentes o directamente negativos.
   
6. Conversación dirigida. Es el terapeuta el que propone los aspectos a introducir en la conversación con el fallecido, de forma que puedan explorarse aspectos importantes a juicio del terapeuta y que el paciente no afronta de manera más espontánea.
   
7. Cartas dirigidas al fallecido. La persona en duelo se dirige al fallecido con el fin de poder resolver temas que quedaron pendientes.
   
8. Exposición en imaginación y en vivo. Esta técnica resulta útil para afrontar determinados sentimientos o situaciones que se han estado evitando, lo cual dificulta o impiden la elaboración del duelo.
   
9. Técnicas de autocontrol como la realización de programas de actividades agradables o la planificación de la reintegración a las actividades de la vida diaria.